Ganglio centinela positivo en melanoma: factores predictivos y resultados del vaciamiento ganglionar / Positive sentinel lymph node in melanoma: predictive factors and results of completion lymph node dissection

RESUMEN Antecedentes: la biopsia del ganglio centinela (GC) es la técnica aceptada para determinar el pronóstico en estadios iniciales de melanoma cutáneo. La ventaja del vaciamiento ganglionar (VG) cuando el GC resulta positivo ha sido recientemente cuestionada. Objetivo: describir los porcentajes y factores asociados a metástasis en el GC, y en los ganglios no centinela (GnC) en los VG de pacientes con GC positivo. Material y métodos: se llevó a cabo un estudio retrospectivo de los registros clínicos y patológicos de 139 pacientes operados por melanoma cutáneo entre enero de 2012 y diciembre de 2019. Resultados: a 96 (69%) pacientes se les realizó biopsia de GC. El promedio de edad fue 61,7 años ± 17,5 (19-93); 53 (55,2%) fueron hombres. La lesión primaria estuvo ubicada en: extremidades 47 (49%), tronco 39 (40,6%), cabeza y cuello 10 (10,4%). El promedio de espesor de Breslow fue 5,01 mm (1,05- 50 mm) y se encontró ulceración en 35 casos (36,4%). El GC fue identificado en todas las oportunidades y en 39 (40,6%) fue positivo. Hubo asociación con el espesor ≥ 3 mm (p = 0,000017) y con la ulceración (p = 0,0011). A los pacientes con GC positivo se les efectuó el VG del territorio afectado: 23 axilar, 10 inguinal y 6 cervical. Veintitrés (59%) presentaron metástasis en GnC. Se asoció con el espesor (p = 0,022) y la ulceración (p = 0,019). Conclusión: existió un alto porcentaje de GnC positivos en la población estudiada, vinculado al espesor y la ulceración. Estas características, así como la dificultad de un estricto seguimiento, inducen a no abandonar el VG en pacientes con GC positivo.

ABSTRACT Background: Sentinel lymph node (SLN) biopsy is the technique accepted to determine the prognosis of early cutaneous melanomas. The advantage of lymph node dissection (LND) when SLN biopsy is positive has recently been questioned. Objective: The aim of this study is to describe the percentages and factors associated with SLN and non-sentinel node (NSN) metastases in LNDs of SLN-positive patients. Material and methods: The clinical records and pathology reports of 139 patients undergoing surgery for cutaneous melanoma between January 2012 and December 2019 were retrospectively reviewed. Results: Ninety-six (69%) patients underwent SLN biopsy. Mean age was 61.7 ± 17.5 years (19-93) and 53 (55.2%) were men. The primary lesion was located in the extremities in 47 (49%) cases, in the trunk in 39 (40.6%), and in the head and neck in 10 (10.4%). Mean Breslow thickness was 5.01 mm (1.05-50 mm) and ulceration was found in 35 cases (36.4%). The SLN was identified in all the cases and was positive in 39 (40.6%). There was an association with thickness ≥ 3 mm (p = 0.000017) and ulceration (p = 0.0011). Those patients with positive SLN biopsy underwent LND of the territory involved: axillary in 23, inguinal in 10 and cervical in 6. Twenty-three (59%) presented NSLN metastases and were associated with thickness (p = 0.022) and ulceration (p = 0.019). Conclusion: There was a high percentage of positive NSLN in the population studied which was associated with thickness and ulceration. These characteristics and the difficulty to achieve strict follow-up are the reasons for completion LND in SLN-positive patients.

Valor del estudio patológico intraoperatorio de tiroides. Comparación con la punción aspiración preoperatoria y la patología diferida / Value of the intraoperative pathology in thyroid surgery: comparison with preoperative aspiration puncture and deferred pathology

Resumen Para evaluar la utilidad diagnóstica del estudio patológico intraoperatorio (EPI) en cirugía tiroidea se realizó una revisión retrospectiva de sus resultados en 350 pacientes en comparación con la biopsia preoperatoria por punción con aguja fina (PAAF) y el est udio patológico diferido (EPD). Los resultados de la PAAF se clasificaron según el sistema de Bethesda en categoría II (91 casos, 26.0%), III (21 casos, 6.0%), IV (73 casos, 21.9%), V (54 casos, 15.4%) y VI (111 casos, 31.7%). El EPI mostró lesiones benignas en 137 casos (39.1%), malignas en 169 (48.2%), y resultados no definitivos en 44 (12.6 %). El EPD informó patología benigna en 161 casos (46%) y carcinoma en 189 (54%); se encontró carcinoma en 8 pacientes (5.8%) en quienes el EPI había informado lesión benigna y en 12 (27.2%) en quienes había informado no definitivo; 13 de estos 20 casos fueron microcarcinomas incidentales. El EPI no informó ningún falso positivo (especificidad 100%, sensibilidad 89.4%, valor predictivo positivo 100%, valor predictivo negativo 90.0%, exactitud 94.2%). Los resultados de malignidad con EPI y EPD, según categorías de Bethesda fueron respectivamente: II 3 (3.3%) y 7 (7.7%); III 8 (38.1%) y 10 (47.6%); IV 3 (4.1%) y 10 (13.7%); V 47 (87.0%) y 52 (96.3%); VI 108 (97.3%) y 110 (99.1%). El EPI no dio información adicional a la biopsia por PAAF en la mayoría de los casos ni detectó microcarcinomas en otros, por lo que no parece justificado indicarlo rutinariamente.

Abstract To evaluate the usefulness of intraoperative pathology (IP) in thyroid surgery, a retrospective review of its results in 350 patients was performed in comparison with the results of the preoperative fine-needle biopsy (FNB) and the surgical pathology report (SPR). The FNB was reported according to the Bethesda system as type II in 91 cases (26.0%), type III in 21 (6.0%), type IV in 73 (21.9%), type V in 54 (15.4%), and type VI in 111 (31.7%). The IP showed benign lesions in 137 cases (39.1%), malignancy in 169 (48.2%), and inconclusive results in 44 (12.6%). The SPR results were benign pathology in 161 cases (46%) and carcinoma in 189 (54%); carcinoma was found in 8 patients (5.8%) in whom the IP had reported benignity, and in 12 (27.2%) with IP inconclusive results; 13 of those 20 cases were incidental microcarcinomas. The IP did not report any false positive result (specificity 100 %, sensitivity 89.4%, positive predictive value 100%, negative predictive value 90.0%, and accuracy 94.2%). When discriminated by Bethesda types, the malignant lesions detected by IP and SPR were, respectively: II 3 (3.3%) and 7 (7.70%); III 8 (38.1%) and 10 (47.6%); IV 3 (4.1%) and 10 (13.7%); V 47 (87.0%) and 52 (96.3%); VI 108 (97.3%) and 110 (99.1%). In most cases, the IP did not provide additional information to the FNB report nor did it detect microcarcinomas in others, so it does not seem justified to perform it routinely.

Linfomas extranodales de cabeza y cuello / Extranodal lymphomas of the head and neck

RESUMEN Antecedentes: los linfomas extranodales de cabeza y cuello (LECC) son neoplasias infrecuentes. El papel diagnóstico de la cirugía justifica considerar estas entidades entre los diagnósticos diferenciales de la patología quirúrgica de la región. Objetivo: describir las características clínico-patológicas, la localización y la asociación con enfermeda des sistémicas de una serie de pacientes operados con LECC. Material y métodos: se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 5489 pacientes operados entre junio de 2009 y junio de 2019. Diecinueve de ellos (0,35%) presentaron LECC. Resultados: el promedio de edad fue de 56 años (rango 17- 84, DS 19,3), 16 fueron mujeres (84%). La localización de los LECC fue: glándula parótida en 12 casos (63%), glándula submaxilar en 3 casos (16%), glándula salival menor en 2 casos (11%), glándula lagrimal en 1 caso (5%), glándula tiroides en 1 caso (5%). Todos fueron linfomas no Hodgkin. Los tipos citológicos fueron: linfoma de tejido linfoideo asociado a mucosas (MALT) 9 (48%), linfoma folicular 4 (21%), linfoma de células B grandes 3 (16%), linfoma de células pequeñas 1 (5%), linfoma del manto 1 (5%), linfoma anaplásico 1 (5%). Cuatro pa cientes (21%) presentaron síndrome de Sjögren en el momento del diagnóstico, tres linfomas MALT y uno linfoma folicular. Diferentes procedimientos quirúrgicos permitieron llegar al diagnóstico. Conclusión: los LECC constituyen una forma singular de presentación de neoplasias oncohematológica. En la presente serie se manifestaron en un amplio rango de edad, con mayor frecuencia de mujeres y en la glándula parótida. Su diagnóstico pudo alcanzarse con la biopsia o resección de la zona afectada.

ABSTRACT Background: Extranodal lymphomas of the head and neck (ELHN) are rare neoplasms. The role of surgery for the diagnosis justifies thinking of these neoplasms among the differential diagnoses of the surgical disorders of the region. Objective: The aim of this study was to describe the clinical and pathological characteristics of ELHN, their location and association with systemic diseases in a series of patients undergoing surgery. Material and methods: The clinical records of 5489 patients undergoing surgery between June 2009 and June 2019 were retrospectively reviewed. Nineteen patients (0.35%) presented ELHN. Results: Mean age was 56 years (range: 17-84; SD 19.3) and 84% (n = 16) were women. The location of ELHN were the parotid gland (n =12, 63%), submaxillary gland (n = 3, 16%), salivary gland (n = 1, 5%), lacrimal gland (n = 1, 5%) and thyroid gland (n =1, 5%). All the tumors were non-Hodgkin lymphomas with the following subtypes: mucosa associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma (n = 9, 48%), follicular lymphoma (n = 4, 21%), large B-cell lymphoma (n = 3, 16%), small B-cell lymphoma (n = 1, 5%), mantle cell lymphoma (n = 1, 5%), and anaplastic lymphoma (n =1, 5%). Four patients (21%) presented Sjögren syndrome at the moment of the diagnosis; three were MALT lymphomas and one patient had follicular lymphoma. The diagnosis was made with different surgical procedures. Conclusion: ELHN constitute a singular presentation of onco-hematology neoplasms. In our series, these tumors occurred within a wide age range and were more common in women. The parotid gland was more commonly affected. The diagnosis was made by surgical biopsy or resection of the area affected.

Comparación entre los melanomas de cabeza y cuello con los de tronco y extremidades / Comparison between head and neck melanomas with trunk and extremity melanomas

Antecedentes: los melanomas en cabeza y cuello (MCC) han sido asociados con factores pronósticos diferentes de aquellos en otras localizaciones. Objetivo: comparar características demográficas, clínicas y resultados del tratamiento quirúrgico de pacientes con MCC y pacientes con melanomas en tronco y extremidades (MTE). Material y métodos: se llevó a cabo una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes operados por melanoma entre enero de 2012 y diciembre de 2017. Quince pacientes (22,3%) tuvieron MCC y 52 (77,7%) MTE. Resultados: ambos grupos tuvieron edad similar (63,8 ± 21,1 versus 58,5 ± 16), pero los MCC mostraron una tendencia con predominio masculino (80% versus 61,3%). Los MCC tuvieron menor espesor tumoral que los MTE (2,07 versus 5,5 mm) y mayor porcentaje de melanoma in situ, 5 (33,3%) versus 8 (15,3%), pero requirieron vaciamientos ganglionares más a menudo (33% versus 25%) así como reconstrucción del defecto primario con colgajos locales y miocutáneos. Durante el seguimiento, en el grupo de MCC, dos pacientes desarrollaron recidivas locales que fueron extirpadas, y otros tres desarrollaron metástasis a distancia en pulmón, intestino delgado y abdomen y fallecieron por la enfermedad; en el grupo de MTE un paciente tuvo recidiva local y cinco fallecieron de metástasis sistémicas. El tamaño de la muestra no permitió aplicar pruebas de significación entre las diferencias encontradas. Conclusión: los MCC se presentan en un amplio rango de edad y estadios, y tuvieron algunas diferencias clínicas con el MTE. Los defectos producidos por la extirpación de la lesión primaria requieren procedimientos reconstructivos más complejos la mayoría de las veces y se aconseja un abordaje multidisciplinario.

Background: Head and neck melanomas (HNMs) have been associated with prognostic factors different from those on other locations. Objective: The goal of the present study was to compare the demographic and clinical characteristics and the outcomes of surgical treatment between patients with HNM and those with trunk and extremity melanoma (TEM). Material and methods: The clinical records of patients undergoing surgery for melanoma between October 2014 and April 2018 were retrospectively reviewed. Fifteen patients (22.3%) had HNM and 52 (77.7) presented TEM. Results: There were no differences in age between both groups (63.8 ± 21.1 versus 58.5 ± 16), but there was a trend toward higher percentage of men in the HNM group (80% versus 61.3%). Patients with HNM had lower tumor thickness than those with TEM (2.07 versus 5.5 mm), higher incidence of melanoma in situ [5 (33.3%) versus 8 (15.3%)]; lymph node resection was more common (33% versus 25%) as well as reconstruction of the primary defect with local and musculocutaneous flaps. During follow-up, two patients in the HNM group developed local recurrences that were excised and three presented distant metastases in the lung, small bowel and abdomen and finally died due to the disease. In the TEM group, one patient had local recurrence and five died due to systemic metastases. The sample size was not sufficient to assess statistically significant differences. Conclusion: Head and neck melanomas occur in a wide age range and stages and has some clinical differences with TEM. The defects produced after the excision of the primary lesion often require more complex procedures and should be managed with a multidisciplinary approach.

Resultados del tratamiento quirúrgico de sarcomas de partes blandas en adultos / Outcomes of surgical treatment of soft-tissue sarcomas in adults

Antecedentes: los sarcomas de partes blandas son raros tumores mesenquimáticos con varios tipos histológicos y diferentes comportamientos clínicos. Objetivo: describir las características clínicas y patológicas, así como los resultados del tratamiento quirúrgico de una serie de pacientes operados por sarcomas de partes blandas. Material y métodos: se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 2403 pacientes operados entre octubre de 2014 y abril de 2018. Veintidós de ellos (0,91%) presentaron sarcomas de partes blandas. Resultados: el promedio de edad fue 52 años (rango 19-92), 13 (59%) eran mujeres. La localización de los tumores fue: miembro inferior en 12 casos, cabeza y cuello en 5, tronco en 3 y miembro superior en 2. Catorce casos (63,6%) fueron tumores de alto grado. Los tipos patológicos fueron: sarcoma pleomórfico 7 (32%), sarcoma sinovial 4 (18%), liposarcoma 3 (14%), otros 4 (36 %). Todos fueron extirpados en forma completa y en 5 casos (35,7%) requirieron amputación: 4 de miembro inferior y uno superior. Según el tamaño y la ubicación del tumor se emplearon diferentes procedimientos reconstructivos, incluyendo 3 colgajos libres. Aquellos pacientes con lesiones de alto grado o con márgenes histológicamente positivos recibieron radioterapia posoperatoria. Durante el seguimiento (promedio 16 meses), seis pacientes presentaron recidivas locales, cuatro con metástasis pulmonares sincrónicas, todos ellos con tumores de alto grado. La sobrevida global fue del 86,4%. Conclusión: los sarcomas de partes blandas son neoplasias infrecuentes e invasivas, ampliamente distribuidas, que requieren procedimientos quirúrgicos agresivos. Es necesario tratamiento adyuvante en casos seleccionados y seguimiento periódico debido a la alta tasa de recidiva y metástasis a distancia.

Background: Soft-tissue sarcomas (STS) are rare mesenchymal tumors with several histologic subtypes and different clinical patterns. Objective: The aim of this study was to describe the clinical and pathological characteristics and surgical outcomes of a series of patients with STS. Material and methods: The clinical records of 2403 undergoing surgery between October 2014 and April 2018 were retrospectively reviewed. Twenty-two patients (0.91%) presented STS. Results: Mean age was 52 years (range: 19-92) and 13 (59%) were women. The tumors were located in the lower extremities in 12 cases, head and neck in five, trunk in three and upper extremities in two. Fourteen cases (63.6%) were high-grade tumors. Pleomorphic sarcoma was the most common histologic type (32%) followed by synovial sarcoma (18%), liposarcoma (14%), and other types (36%). All the tumors were completely resected and five patients (35.7%) required amputation, four in the lower extremity and on in the upper extremity. Different reconstructive procedures were performed according to tumor size and location, including three free flaps. Those patients with high-grade sarcomas or with positive margins received postoperative radiotherapy. After a mean follow-up of 16 months, six patients presented local recurrences and four patients had synchronous metastatic disease in the lungs; all these patients had high-grade tumors. Overall survival was 86.4%. Conclusion: STS are rare and invasive neoplasms, widely distributed, requiring aggressive and occasionally complex surgical procedures. It is necessary to consider adjuvant treatments in selected cases and to maintain regular follow-up due to the high rate of recurrences and distant metastases.

Estudio patológico intraoperatorio en la cirugía tiroidea: ¿cuánto contribuye a la estrategia quirúrgica? / Intraoperative pathologic evaluation in thyroid surgery: how much does it contribute to surgical strategy?

Antecedentes: el papel del estudio patológico intraoperatorio (EPI) en cirugía tiroidea ha sido discutido largamente y es todavía motivo de controversia. Objetivo: estimar los resultados del EPI en el diagnóstico de malignidad, su relación con la biopsia por punción-aspiración preoperatoria con aguja fina (PAAF) y el estudio patológico diferido (EPD), así como su contribución al cambio en la estrategia quirúrgica en cirugía tiroidea. Material y métodos: revisión retrospectiva de las historias clínicas de 773 pacientes operados por patología tiroidea entre enero de 2014 y diciembre de 2015. En todos se efectuó EPI y EPD; a 686 (89%) pacientes también se les efectuó la biopsia por PAAF preoperatoria. Resultados: los resultados del EPI fueron benigno en 215 pacientes (27,8%), maligno en 419 (54,2%) y no definitivo en 139 (18,0%). Cuando estos resultados fueron comparados con la EPD se encontraron 19 casos (8,8%) de falsos negativos y 4 (0,95%) de falsos positivos. Considerando solo los resultados definitivos, el EPI tuvo sensibilidad 95%, especificidad 98%, valor predictivo positivo 99%, valor predictivo negativo 91% y exactitud 91%. Cuando se comparó el EPI con la PAAF preoperatoria, los valores de sensibilidad más bajos (44%) correspondieron a las categorías de Bethesda III y IV. El EPI influyó en la estrategia quirúrgica en 95 pacientes (12,28%): en 53 (6,8%), la hemitiroidectomía cambió a tiroidectomía total; en 37 (4,8%), el diagnóstico de metástasis ganglionares permitió realizar un vaciamiento modificado de cuello, y en 5 (0,6%) ocurrieron ambas situaciones. Conclusión: el EPI tuvo altos valores de utilidad diagnóstica cuando se compararon con el EPD. También se correlacionó con la PAAF preoperatoria, pero tuvo menos utilidad en las categorías Bethesda III y IV. El EPI contribuyó a cambiar la decisión de técnica quirúrgica en un grupo de pacientes y evitar una segunda operación.

Background: the role of intraoperative pathologic evaluation (IPE) in thyroid surgery has largely been discussed and it is still controversial. Objective: to estimate the results of IPE in diagnosis of malignancy, its correlation with preoperative fine needle aspiration (FNA) biopsy and permanent pathologic evaluation (PPE), and its contribution to change surgical strategy in thyroid surgery. Materials and methods: retrospective chart review of 773 patients operated on for thyroid disease between January 2014 and December 2015. All patients underwent IPE and PPE; 686 (89%) patients had also preoperative FNA biopsy. Results: IPE resulted benign in 215 patients (27.8%), malignant in 419 (54.2%) and non definitive in 139 (18.0%). When these results were compared with PPE, 19 cases were false negative (8.8%) and 4 false positive (0.95). Considering only definitive results, IPE had sensitivity 95%, specificity 98%, positive predictive value 99%, negative predictive value 91% and accuracy 91%. When IPE was compared with preoperative FNA biopsy, lowest values of sensitivity (44%) corresponded with Bethesda categories III and IV. IPE influenced surgical strategy in 95 patients (12.28%): in 53 (6.8%) hemithyroidectomy changed to total thyroidectomy, in 37 (4.8%) lymph node metastases diagnosis allowed to perform modified neck dissection, and in 5 (0.6%) both situations occurred. Conclusion: IPE had high values of diagnostic utility when compared with PPE. It also correlated with preoperative FNA biopsy, but had less utility in Bethesda categories III and IV. IPE contributed to change surgical technical decision in a subset of patients and avoid a second operation.

El currículo oculto en la enseñanza de la cirugía / The hidden curriculum in the teaching of surgery

El currículo oculto consiste en aquellas experiencias educativas no formalmente incluidas en los programas...

Malformaciones vasculares en cabeza y cuello del adulto / Vascular malformatons in the head and neck of adult patents

Antecedentes: las malformaciones vasculares de cabeza y cuello son un grupo de afecciones muy infrecuentes y heterogéneas en el paciente adulto. Pueden ser causa de síntomas molestos y aun poner en riesgo la vida. Objetvo: describir el manejo quirúrgico y los resultados de una serie de once pacientes adultos con malformaciones vasculares de cabeza y cuello. Lugar de aplicación: hospital universitario de tercer nivel. Diseño: retrospectvo observacional. Población: once pacientes (6 mujeres y 5 varones) fueron operados entre enero de 2008 y febrero de 2013; la media de edad fue 39 años (rango 28-62). Método: revisión de historias clínicas e informes patológicos. Resultados: según la clasificación de la ISSVA, 6 fueron malformaciones venosas, 2 malformaciones arteriovenosas, 2 malformaciones linfáticas macroquísticas y una malformación capilar. Las localiza-ciones fueron mejilla en 5 casos, laterocervical en 2, frente y nariz en uno, temporal en uno, lengua y labio en uno y occipital en uno. Todos fueron extrpados y requirieron diferentes procedimientos reconstructvos según su tamaño y ubicación. Conclusiones: el tratamiento quirúrgico de las malformaciones vasculares de cabeza y cuello en adultos debe ser diseñado para cada caso y requiere un equipo con experiencia para la extrpación y la reconstrucción con diferentes técnicas.

Background: vascular malformatons of the head and neck are a group of very unfrequent and hetero-geneous conditons in an adult patent. They may be source of disturbing symptoms and even become a potental life threatening disorder. Objetve: to describe surgical management and outicome of a series of eleven adult patents with vascular malformatons of the head and neck. Setng: third level universitary hospital. Design: retrospectve observatonal. Populaton: eleven patents (6 females and 5 males) were operated on between January 2008 and February 2013; mean age was 39 years (range 28-62). Method: review of clinical records and pathological reports. Results: according to ISSVA classificaton, 6 were venous malformatons, 2 arteriovenous malforma-tons, 2 macrocystic lymphatic malformatons, and one capilar malformatons. Locatons were cheek in 5 cases, lateral neck in 2, forehead and nose in one, temporal in one, tongue and lips in one, and occipital in one. All of them were resected and required diferent reconstructve procedures, according to size and locaton. Conclusions: surgical treatment of vascular malformatons of the head and neck in adult patents must be tailored for individual cases and requires an experienced team for resecton and reconstructon with diferent techniques.

Microcarcinoma papilar de troides. Frecuencia y factores de riesgo de metástasis ganglionar / Papillary thyroid microcarcinoma. Frequency and risk factors of lymph node metastases

Correspondencia: Manuel R. Montesinos e-mail: mrmontesinos5@ hotmail.com Dirección: Avda. Santa Fe 1877 1 B (1123) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Antecedentes: el manejo quirúrgico de los ganglios linfáticos en el microcarcinoma papilar de troi-des es motvo de controversia debido a su excelente pronóstico. Objetvo: cuantficar la frecuencia y patrón de distribución de metástasis ganglionares en los pacientes operados por microcarcinoma papilar de troides e identficar factores predictores de enfermedad regional. Lugar de aplicación: práctica privada. Diseño: retrospectvo observacional. Población: entre junio de 2002 y junio de 2012, a 434 pacientes con microcarcinoma papilar de troides se les realizó troidectomía total y linfadenectomía terapéutica solo cuando se demostró metástasis por biopsia ganglionar. Método: revisión de historias clínicas e informes patológicos. Resultados: 66 pacientes (15,2%) tuvieron ganglios histológicamente positvos. Se encontraron metástasis en ganglios yugulares con ganglios centrales negatvos (metástasis "skip") en 12 casos (2,76%). El análisis multvariado mostró que la edad menor de 45 años (p = 0,02), la invasión extra-capsular (p = 0,003) y adenopatas palpables (p = 0,001) fueron factores de riesgo independientes de metástasis ganglionar. Estos factores, en conjunto, tuvieron alta especificidad (99,7%) y baja sensibilidad (19,7 %). Conclusiones: la estrategia quirúrgica empleada permitó diagnosticar metástasis ganglionares tanto en compartmento central como lateral; esto es de particular importancia ya que a pesar de que algunos de los factores estudiados tuvieron valor predictor de ausencia de metástasis ganglionar se requieren variables adicionales para predecir presencia de enfermedad regional en este subgrupo de pacientes con cáncer de troides.

Background: surgical management of lymph nodes in papillary thyroid microcarcinoma is controver-sial due to its excellent overall prognosis. Objetve: to quantfy the frequency and patern of lymph node metastasis in patents operated on for papillary thyroid microcarcinoma and to identfy predictve factors of regional disease. Seg: private practice. Design: retrospectve, observatonal. Populaton: between June 2002 and June 2012, 434 patents with papillary thyroid microcarcinoma underwent total thyroidectomy and therapeutic neck dissecton only when there was biopsy proved lymph node metastasis. Method: review of clinical records and pathological reports. Results: 66 patents (15.2 %) had histologically positve lymph nodes. Metastasis in jugular lymph no-des with normal central nodes (skip metastasis) was found in 12 (2.76 %) cases. Multvariate analysis showed that less than 45 years (p = 0.02), extracapsular invasion (p = 0.003) and palpable adenopathy (p = 0.001), were independent risk factors of lymph node metastasis. These factors, together, had high specificity (99.7 %) but low sensibility (19.7 %). Conclusions: surgical strategy employed allowed to diagnostic lymph node metastases in both central and lateral compartments; this is of particular importance because even though some of the factors studied proved to be predictve of lack of lymph node metastases, additonal variables are needed to predict presence of regional disease in this subset of thyroid cancer patents.

Evaluación del aprendizaje basado en competencias de cirugía en el pregrado de medicina / Evaluaton of competency based learning of surgery in undergraduate medical students

La educación basada en competencias ha sido aceptada como un enfoque docente orientado hacia los resultados del aprendizaje: conocimiento, habilidades y acttudes que le permitrán al aprendiz realizar efectvamente actvidades en un futuro entorno profesional. Esto es especialmente adecuado para estudiantes de medicina de pregrado durante la cursada de cirugía. Este tpo de enfoque requiere una evaluación apropiada para reforzar el proceso de aprendizaje. Sin embargo, la evaluación basada en competencias implica hacer juicios subjetvos sobre el nivel de realización de un determinado grupo de competencias. Por lo tanto, es importante desarrollar estrategias precisas para medir las diferentes competencias. El presente informe describe tres instrumentos de evaluación alineados con la enseñanza basada en competencias: resolución de casos problema, elaboración de algoritmos y observación de la práctica clínica. Estas estrategias permiten al equipo docente llevar a cabo una evaluación formatva y una calificación formal.

Malformación arteriovenosa gigante facial del adulto. Resección y reconstrucción con colgajos libres / Giant arteriovenous malformation facial adult. Resection and reconstruction with free flaps

Antecedentes: La malformación arteriovenosa (MAV) en cabeza y cuello sintomática en el adulto es un enfermedad infrecuentey potencialmente fatal.Objetivo: Describir el manejo quirúrgico y resultado de dos casos de pacientes tratados por MAV avanzada del adulto en la mejilla.Lugar de aplicación: Hospital universitario de tercer nivel.Diseño: Retrospectivo observacional.Población: Dos pacientes adultos varones con MAV sintomática en la mejilla.Método: Revisión de historias clínicas e informes patológicos.Resultados: Ambos pacientes se presentaron con grandes masas y habían sido tratados previamente con embolizaciones sin éxito.Ambos eran estadio Schobinger III. Se realizó una resección amplia y reconstrucción con colgajos libres: anterolateral de muslo en un caso, y de peroné y anterolateral de muslo en el otro. Evolucionaron sin complicaciones con aceptable resultado estético. Se encuentran libres de enfermedad a 50 y 30 meses de seguimiento.Conclusiones: El tratamiento quirúrgico requiere un equipo multidisciplinario con experiencia para una extensa resección, agresiva reposición de sangre y fluidos, y una reconstrucción compleja con colgajos libres.

Background: Sympthomatic adult arteriovenous malformation (AVM) in the head and neck is an unfrequent and potential lifethreatening disorder.Objetive: To describe surgical management and outcome of two cases of surgically treated advanced cheek AVM.Setting: Third level universitary hospital.Design: Retrospective observational.Population: Two adult male patients with symptomatic AVM of the cheek.Method: Review of clinical records and pathological reports.Results: Both patients presented with great masses and had been previously treated with unsuccessful embolizations. They wereSchobinger III stage. It was undertaken wide surgical resection and reconstruction with free flaps: antero lateral thigh flap in onecase and fibular and anterolateral thigh flap in the other. Evolution was uneventful with acceptable cosmetic result. They are lesionfree at 50 and 30 months of follow-up.Conclusions: Surgical treatment requires an experience and multidisciplinary team for extensive resection, aggressive blood andfluid reposition, and complex reconstruction with free flaps.

Schawannoma de glosofaríngeo. Causa infrecuente de tumor parafaríngeo / Schwannoma of glosofaríngeo. rare cause of parapharyngeal tumo

Antecedentes: Los schwannomas parafaríngeos son tumores infrecuentes, benignos, de lento crecimiento que usualmente se desarrollan en el nervio vago o en la cadena simpático cervical.Objetivo: Describir la presentación clínica, diagnóstico preoperatorio, manejo quirúrgico y evolución de una paciente con un schwannoma parafaríngeo originado en el nervio glosofaríngeo. Lugar de aplicación: Práctica privada.Diseño: Retrospectivo observacional. Población: Mujer con un schwannoma sintomático de glosofaríngeo. Método: Revisión de historia clínica e informe patológico.Resultados: Una mujer de 34 años consultó por molestias respiratorias altas, odinofagia y disfagia de tres meses de evolución.En el examen físico fue observado un tumor submucoso en la pared derecha de la orofaringe, desplazando la amígdala derecha y al paladar blando. Los estudios radiológicos preoperatorios mostraron una masa en el espacio para faríngeo derecho, sugestivo de schwannoma, con desplazamiento posterolateral de la arteria carótida. Se realizó una resección quirúrgica por un abordaje cérvico-parotídeo. Durante la manipulación del tumor ocurrió una bradicardia extrema. En el postoperatorio hubo una leve debilidad facial derecha, dificultad para deglutir con microaspiraciones, lo cual mejoró durante los siguientes meses con rehabilitación especializada. El diagnóstico patológico fue schwannoma.Conclusiones: Puede sospecharse un schwannoma de glosofaríngeo extracraneal cuando un tumor parafaríngeo produce un desplazamiento posterolateral de la arteria carótida en los estudios por imágenes. El diagnóstico preoperatorio permite una adecuada advertencia preoperatoria sobre las secuelas esperadas por su resección quirúrgica.

Background: Parapharyngeal schwannomas are unfrequent, benign, slow growing tumors that usually arise from the vagus nerveor the cervical sympathetic chain.Objective: To describe clinical presentation, preoperative diagnosis, surgical management and outcome of a patient with a parapharyngealschwannoma originated from the glossophayngeal nerve.Setting: Private practice.Design: Retrospective observational.Population: One female patient with symptomatic glossopharyngeal schwannoma.Method: Review of clinical record and pathological report.Results: A 34-year-old woman was referred with a three months history of nasal breathing complaint, odynophagia, and dysphagia.On physical examination, a submucosal tumor was observed in the right wall of the oropharynx, displacing the right tonsil and thesoft palate. Preoperative radiographic cross-sectional images showed a right parapharyngeal space mass, suggestive of a schwannoma,with posterolateral displacement of the carotid artery. Surgical excision of the lesion was undertaken via a right cervicalparotidapproach. An extreme bradycardia episode occurred while handling the tumor. Postoperatively, there was mild right facialweakness, swallowing complaint with microaspirations, which improved over the following months with specialized rehabilitation.Pathologic diagnosis was schwannoma.Conclusions: Extracranial glossopharyngeal schwannoma can be suspected when a parapharyngeal tumor produces a posterolateraldisplacement of the carotid artery, determined by cross-sectional imaging. Preoperative diagnosis allows effective preoperativecounseling regarding the expected sequelae of surgical resection.